临床基本原理

中医的临床基本原理是在上述基础理论指导下，对于各种具体疾病现象的全面分析，它包括病因病机学说、诊法、辨证、治则等许多方面。确立这些基本原理的，仍然是《黄帝内经》。

《内经》除了从阴阳五行与天人相应的高度阐述了疾病产生的根本机理外，也作了许多更为具体的分析。在指出“外感六淫”致病的同时，还提出“内伤七情”的病因学说。

七情

是喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。在正常情况下，这七种情志变化是有节制的，是正常的精神活动。当有突然、强烈、持久的情志刺激时便可发生疾病。《内经》将五脏配五行、五气、七情，提出：情志变动影响气机而致病。《素问?举痛论》说：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”《素问?阴阳应象大论》论述过度情志变化影响五脏时说：“喜伤心……怒伤肝……，忧伤肺……思伤脾……恐伤肾。”七情不但可以致病，在疾病发展过程中，情志也可以影响病情的变化。调摄情绪，保持良好精神状态，有利于疾病痊愈;精神情绪的恶性刺激，则可以使疾病恶化。

诊法

是用一定方法探求致病原因、病变所在、证候属性、病情转归，从而得出正确判断以决定治疗方针。《内经》本着“有诸内，必形诸外”的观点，主要利用察色、听声、问病、按脉等来诊察疾病。

望诊

是医者运用自己的视觉，去观察病人的神、色、形、态、舌象、分泌物、排泄物等的变化，以测知内脏的变化。

闻诊

是依靠医者的听觉，通过病人发出的种种声音变化，了解病人疾病情况。病人咳嗽、呼吸、呃逆、呕吐、语言等所发出的声音，其高低、强弱如何，情志变动如哭、笑、呼叫、语言伦次等，都反映了脏腑强弱、气血衰盛、邪气虚实。

问诊

是医者有目的地询问患者或其陪诊者以了解病情的一种诊察法。清楚地了解病情，必须通过询问患者，因为患者最知道他自己的痛苦。《内经》中问诊内容包括饮食忧患、起居毒伤等。

切诊

是医者运用指尖的触觉，在患者的一定部位进行触摸、按、压以了解病情的方法。《内经》对切脉和按诊都有详细的记载。它包括了切按病人的脉搏、胸腹、皮肤、手足等。

辨证

就是综合病人所出现的各种症状，以及一切与疾病有关的因素，加以分析，来探求疾病的原因和性质、病变部位，和邪正双方力量的对比，从而了解疾病的本质。辨证过程实际上就是以脏腑经络、病因与病机等基本理论对所取得的症状、体征等进行分析，辨明其内在联系、和多种病变间关系，从而作出诊断的过程。《内经》对辨证提出了一些原则和概念，但还比较初步。

治则

是治疗法则。《内经》的治疗思想以预防为主，防患于未然，防止疾病的发生(已如前述)。既病防变，已病须防病邪深入，病势蔓延。在疾病发展过程中，会出现非常复杂的病象，治疗时要分清标本缓急。所以说治病必求于本。针对病本纠正病体虚、实、寒、热的变化。热证用寒药、寒证用热药、虚证用补药、实证用泻药。《内经》在治疗中很重视天时、地理、人的体质等各方面的因素。因时议治是：夏天用热药或食热性食物应慎重，冬季用寒药或食寒性食物应慎重。因地制宜是：对地势不同、地区不同、饮食居处、生活条件和习惯不同的患者，他们虽然患病相同但治疗应有不同。因人施治是：对体质强弱、肥瘦不同、精神状态各异的患者，虽患病相同治疗应有差别。在用药方面应该适量，如果用药太过，则损伤人体正气，用药不足，则达不到治疗目的。

东汉时期名医张仲景(150～219)撰写了《伤寒杂病论》(图321)一书，把中医临床基本理论发展到一个新的高度。《伤寒杂病论》原来包括“伤寒”与“杂病”两大部分，经后人整理改编，成为《伤寒论》与《金匮要略》二书。由于张仲景的巨大贡献，他被后世医家尊为“医圣”，对他的著作进行注解整理的竟多达400余家，可见其影响之大。

张仲景的《伤寒论》在《素问?热论》的理论基础上，研究整个外感病的发展变化过程，根据病邪侵害经络、脏腑的盛衰程度、病人正气的强弱、有无宿疾等，提出了包括理、法、方、药在内的比较系统的辨证施治原则。其中以六经论伤寒(外感发热病的总称)。六经即太阳、阳明、少阳以为三阳;太阴、少阴、厥阴以为三阴。三阳病多属于实证、热证。三阴病多属于虚证、寒证。由于手足经络同名，六经实际上是十二经，而十二经又络属整个五脏六腑。因此脏腑、经络在疾病的发生演变中，彼此息息相关。张仲景把经络所属脏腑作为辨证的理论依据，从而提出伤寒传经途径。在证候分型方面有表里、寒热、虚实的不同，在这六者之中，以阴阳为总纲。在疾病的传变中，有直中、循经传、合病、并病等，为后世的八纲辨证打下了基础。治疗中立下汗、吐、下和针灸方法。强调了如果治疗不当，会引起变证、坏证的严重后果，及治疗变证、坏症的辨证方法。在诊断方面，除强调八纲辨证外，还应结合察色、望形、听声、诊脉等。

《金匮要略》以内科杂病为主，也涉及妇科、外科等疾病，还有救治自缢的人工呼吸法及注意事项。它以脏腑病机的理论进行证候分析。《金匮要略》最早创立“病因学说”，把复杂的病因概括为“内因”“外因”“不内外因”，为病因学发展作出了贡献。

自《内经》和《伤寒杂病论》问世以来至隋唐时期，历代医家主要是在这两部经典的基础上加以发挥和完善。金代以后，则出现了一系列具有突破性的发展，其代表首先是“金元四大家”，即“火热”、“脾胃”、“相火”、“攻下”四个中医流派。

火热论的创始人是金代刘完素(1110～1200)，字守真，河北河间县人，后人称他为刘河间。刘氏的主要学术成就是在《内经》思想指导下，结合自己治疗热性病的经验，大胆补充发展了《内经》的病因病机学说，在《内经》“病机十九条”的基础上又提出了“诸涩枯涸，干劲皱揭，皆属于燥”一条。刘氏指出，临床上大多数疾病都属于火热证，六气皆可化火，从而独创“火热论”，把病机十九条关于火热病的范围从十九种扩大到五十余种。在治疗上刘氏主张寒凉疗疾，一改仲景用麻、桂辛温解表之说。他创立的防风通圣散、黄连解毒汤等著名方剂，至今仍为临床治疗热性病的得心应手的方剂。刘完素“火热论”的价值在于他突破了当时医家墨守《伤寒论》理论的保守习气，开辟了中医认识疾病的新途径，且对后世温病学说的形成具有启迪作用。除创立“火热论”学说之外，刘氏还深入地研究了运气学说，并将五运六气与杂病的治疗联系起来，为后世留下了许多运气学说应用于临床的宝贵经验。

攻下说(又称攻下派)的主要代表人物是金代张从正(1156～1228)，字子和，睢州考城(今河南考城)人，张氏集毕生精力潜心研究《内经》、《伤寒论》等古典医籍，纠正他所处时代医家们的好补风气，提醒人们重视邪气在病因病机上的位置，强调并发展了以攻邪为主的治疗原则。张氏强调，在天之六淫，在人之饮食、七情致病，无论内外病因，均不是人体内应有的，一经致病，即应祛除，并将“汗、吐、下”三法灵活地用于各种疾病的治疗。张氏的“汗法”包括了发汗、灸、蒸、熏、针刺、导引、按摩等能达到解表目的的方法;“吐法”包括了引涎、取嚏、催泪、豁痰等上行的疗法;“下法”包括了泻下、催生、下乳、通经、消积行水等。张氏的“三法”扩大了仲景三法的应用范围。张氏也主张凡治病邪去之后当以水谷菜畜补养。后人称张氏学术思想为“攻下派”。

脾胃派的创始人是金代李杲(1180～1251)，字明之，晚号东垣老人，河北真定(今正定)人。李氏的主要学术贡献是集中研究并发展了中医学的脾胃学说，创制了“补土派”的理论，在中医学术界独成 一家。李氏认为脾胃是元气之本，是人体升降运动的枢机，脾胃伤则元气衰，元气衰则病始生。脾胃伤则五脏必受累，会出现“阳气下降、阴火上乘”的病态。他强调，脾胃病的主要原因是饮食不节，劳逸失度、恚怒忧思。在治疗方法上，他主张用升阳益气及甘温除热法，补脾胃、调气机。他所创著名的补中益气汤方成了临床治疗无名热的神效方剂。李氏学术思想的不足之处在于，他仅强调了升脾胃之阳的重要性，而忽略了脾胃阴不足的一面，后世叶桂提出的养胃阴法补充了这一不足。

相火论的主要倡导者是元代的朱震亨(1281～1358)，字彦修，婺州义乌(今浙江义乌县)人。朱氏深研《内经》理论，集河间、东垣之长，结合自己的临证经验，独倡“阳常有余、阴常不足”论，创阴虚相火病机学说，善用滋阴降火药，成为滋补派的创始人。朱氏指出，人体易感火热病的内在因素在于人体的“相火”有常有变，常为生理，变为病理，即所谓“相火妄动”;他认为，煎熬真阴，损及精血，则相火有余而妄动，真阴易耗，此即“阳常有余，阴常不足”。他主张要注重养生、节食欲、节色欲，要保持阴平阳秘。在治疗上，他主张用滋阴降火之剂，创设了大补阴丸等著名方剂。朱氏临证注重辨证施治。关于降火法，他在《格致余论》、《丹溪心法》等书中曾详细介绍了针对不同情况采取的泻实火、补虚火、甘缓泻火等不同方法及降火药物的应用。这些都是首次系统提出的。

以刘、张、李、朱为代表的四大学术流派的形成，从不同角度补充、修正了《内经》、《伤寒论》的学术思想，并突破了独尊仲景的沉闷气氛，开辟了百花齐放、推陈出新的崭新局面。

在“四大家”之外，对于中医临床基本原理的最重要发展当属“温病学说”的建立，以及“活血化瘀”理论和“温补命门”理论的出现。

温病学说的创立是对中医学划时代的一大贡献。该学说形成于明末清初。当时战乱频频，疫病流行，时医多用《伤寒论》方救治，收效甚微。明代名医吴有性(1582～1652)字又可，震泽(今江苏吴县)人，苦研医经，集仲景、河间、丹溪等人学术思想之精华，结合自己的临床经验，创造性地提出了“温病学说”。后又经清代叶桂(1667～1746)、薛雪(1681～1770)、吴塘(1736～1820)、王士雄(1808～1866)等人的不断补充、完善，形成了一整套比较完整的温病辨证论治理论体系，使温病学说完全从伤寒学说中解脱出来。

温病是指由温热病邪引起的热象偏重、易于化燥伤阴的一类外感热性病。其特点之一是，病因起于外感温热之邪，如风热、暑热、湿热、燥热之邪等。吴有性根据临床观察和研究指出，这种邪气非外感六淫之气，而是自然界别有一种致病物质，这种物质称为“戾气”。特点之二是，这种病的发作特点是多由口鼻而入，有极强的传染性，可在人群中引起流行。特点之三是，发病有明显的季节性、地域性。特点之四是，发病急、变化快、容易伤阴而出现神昏、谵语等证。特点之五是，疾病发展过程中主要病理变化表现为人体卫、气、营、血与三焦所属脏腑的功能失调和实质损害。温热病的辨证施治主要分为两大法，第一是卫气营血辨证，这种方法由叶桂始创。叶氏认为温热病发生发展变化的全过程主要表现在人体的卫气营血功能失调和实质损害，并根据这一病变规律提出了一整套辨证施治方法(卫气营血辨证详见表1)。第二种辨证方法是由吴塘创制的三焦辨证(三焦辨证详见表2)。(图322)

在卫气营血辨证中，病势依卫→气→营→血顺序逐渐加重，其传变方式根据病邪轻重和人体素质而不同，一种方式是由表入里(即卫→气→营→血)，另一种方式是由里达表(即营→血→气→卫)，也有卫、气分证同在，气、营、血分证同在等不同兼挟见证的。

表1 卫气营血辨证

证型

主 证

病机

卫分

发热、微恶风寒、头痛、无汗

或少汗、咳嗽、口渴、舌苔薄

白、舌边尖赤、脉浮数

温病初

起、邪从

上受，先

犯肺卫

气分

身体壮热、不恶寒但恶热、多

汗、口渴喜冷饮、舌苔黄燥、

脉滑数或洪大

邪入气

分，里热

亢盛，伤

津液

营分

身热夜甚、口干不甚渴饮、心

烦不寐、时有谵语、斑疹隐

隐、舌质红绛、脉细数

邪入营

分、损及

营阴、心

神被扰

血分

身热、燥扰甚或如狂、发狂、

舌质红绛、吐血、衄血、便血、

溲血、斑疹

邪入血

分，耗血

动血扰神