胎盘早期剥离

妊20周后，正常位置胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早期剥离(见图6.6-5)。胎盘早期剥离为妊娠期一种严重并发症，起病急、进展快，如不及时处理，可威胁母儿生命。其发病原因主要为母体的血管病变，多发生于重度妊高征患者，也可发生于慢性高血压及慢性肾病的患者。这些患者全身血管有痉挛或硬化，包括底蜕膜(妊娠后子宫内膜致密层变为蜕膜层，底蜕膜是在胎盘部位的蜕膜)小动脉痉挛或硬化，引起血管缺血坏死以致破裂出血，形成血肿，使胎盘与子宫壁剥离。其次原因为腹部直接受撞击或摔倒等外伤，而使胎盘从子宫壁剥离。如剥离面积小，血块很快凝固，可不出现任何症状，只在胎儿娩出后检查胎盘时发现胎盘上有一血块，可将局部胎盘压迫呈一压迹。如胎盘剥离面积大，继续出血，血量增多，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出，即为显性剥离或称外出血。如胎盘边缘仍附着在子宫壁上，或胎盘与子宫壁未分离或胎头已固定于骨盆入口，都能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即称隐性剥离或内出血。由于血液不能外流，胎盘后积血增多，子宫底随之升高，当内出血过多时，血流仍可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流，形成混合性出血，如血液积存过多、压力过大，血液可侵入子宫肌层，甚至深达子宫浆膜层，子宫表面出现紫色瘀斑，称子宫胎盘卒中，胎盘早剥的临床表现：
❶轻型：以外出血为主，一般外出血量较多，大多数在出血前后不久有腹痛，由于内出血不多，子宫软，压痛不明显，子宫大小与妊月分符合，胎位及胎心清楚，如出血较多，子宫张力可增高（子宫变硬）有时也可有宫缩（血块刺激引起的宫缩），但两次宫缩间即宫缩间歇时子宫也不能完全放松。
❷重型。以隐性出血为主，胎盘剥离面超过1/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重症妊高征。主要症状为突发的持续性腹痛，严重时可伴恶心呕吐、面色苍白、血压下降、脉弱等休克表现。由于内出血，贫血程度与外出血量不相符；腹部检查，子宫触诊硬如板状，有压痛，子宫比妊娠月份大，如胎盘后血肿不断增大，宫底也随之渐升高，子宫处于高张状态，故胎位摸不清，胎心多消失。处理：首先纠正休克，输血需及时，尽量用新鲜血(库存不超过4小时的血)。因胎盘早剥往往发生凝血功能障碍，其发生原因是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量抗凝血物质即凝血活酶，通过损伤处血管进入母体循环，激活凝血系统使母体血循环发生不正常的凝血，大量微血栓形成，称播散性血管内凝血(DIC)。DIC不但消耗了体内凝血因子如血小板及血浆纤维蛋白原等使母体凝血功能受损。且大量微血栓沉积在重要脏器，使脏器功能受损。新鲜血除补充血容量外还可补充凝血因子，其次要及时终止妊娠。胎盘早剥母儿预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前，由于子宫不能充分收缩，胎盘继续剥离，不能控制出血，距分娩时间越久，病情越趋严重，并发凝血功能障碍的机会也越多。故一旦确诊后应及时终止妊娠。终止的方式根据具体情况选择：
❶阴道分娩。经产妇一般情况较好或虽为初产妇胎盘早剥轻度，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者可试行阴道分娩。先行破水，使羊水流出，减小子宫容积，可减少继续剥离，减少出血，并可促进子宫收缩，加速分娩，破水同时可考虑加用催产素静脉点滴，以缩短产程。在等待过程中密切观察患者血压，脉搏，宫底有无升高（破水后应在腹壁划出子宫轮廓以比较子宫高度），阴道出血量及胎心变化，如病情有加重随时作剖宫产。
❷剖宫产。重型早剥，尤以初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型早剥，胎儿有宫内缺氧，需抢救胎儿者；或计划阴道分娩产程进展不快或病情恶化者，均应及时行剖宫产。术中发现有子宫胎盘卒中，虽子宫软但多数出血并不多，应尽量保留子宫。如出血多，血不凝，及时补充凝血因子后仍不能控制出血，作子宫切除术，产后出血的处理除给宫缩药，按摩子宫外，应输新鲜血，也可输血小板浓缩液或冷冻血浆或补给纤维蛋白原2—4克。胎盘早剥患者，尤以重型者产后可能发生急性肾功能衰竭，应随时注意尿量。

图6.6-4 前置胎盘类型

图6.6-5 胎盘早期剥离的类型