产后出血

胎儿娩出后24小时内出血量超过500毫升者称产后出血。产后出血为产妇死亡重要原因之一，近年来国内大量孕产妇死亡统计资料指出，产科出血（包括产前及产后出血）在我国居首位。产后出血原因可分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍4种。产后宫缩乏力使子宫不能有力的正常收缩，从而不能关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致过多流血，为产后出血的主要原因。其原因可由于产程过长，产妇过度疲乏；子宫肌纤维发育不良如合并子宫肌瘤或双子宫、多胎经产妇子宫肌肉纤维化（现已少见）、产妇过度紧张，产程中过多应用镇静剂；产科合并症如妊高征，血压过高；子宫过度膨胀如双胎、巨大儿(≥4000克)，羊水过多，使子宫纤维过度伸展，影响正常收缩。临床表现为胎儿娩出后胎盘尚未剥离时无出血，胎盘剥离后子宫收缩无力才出血不止。量多者产妇出现失血性休克，表现为心慌、出冷汗、头晕、脉快、脉弱、血压下降。检查腹部子宫软，有时甚至摸不到子宫底。因子宫收缩力弱所致。处理方法是迅速加强子宫收缩以止血，必要时补血。加强子宫收缩的有效方法是以手掌均匀有节律地按摩宫底，用手指按摩，病人会感疼痛而手掌肌肉较厚较揉软。按摩同时应静脉推注宫缩剂，常用的有麦角新碱0.2毫克，（有心脏病者慎用）或催产素10单位加入20毫升10%—25%葡萄糖液内，静脉缓慢推注，一般出血能停止。但子宫按摩仍需继续到血止后20分钟，否则停止按摩会将再出血。如仍有出血则可用10—30单位催产素加于10%葡萄糖500毫升内静脉滴注。如仍出血则需进一步手术处理。一般只由于子宫收缩乏力引起的产后出血很少需进一步手术处理。软产道裂伤多由于胎儿过大、产力好、产程进展快，往往在胎儿未娩出时宫颈或/及阴道壁已有撕裂。或娩出胎头一刹那，未保护好会阴或未作会阴切开以及切口过小而形成会阴裂伤，多发生在初产妇，或由于手术助产如产钳助产也可引起以上裂伤。会阴裂伤可分为Ⅲ度，Ⅰ度为皮肤及阴道口粘膜撕裂，Ⅱ度则已达肌层，甚至撕裂到阴道后壁、侧壁。出血较多，Ⅲ度则撕裂包括肛门刮约肌。临床表现，外部撕裂可见到，内部如阴道壁或宫颈裂伤虽不能当时看到，但于胎儿娩出后即刻发生出血（与宫缩无力的出血不同），且出血为持续性，色较鲜红。按摩子宫会发现子宫收缩良好。处理方法为及快找到出血处及时缝合。胎盘因素引起的产后出血可因胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘粘连或胎盘植入或胎盘小叶残留，胎盘剥离不全或胎盘部分粘连时，胎盘不能排出，子宫不能很好收缩，使剥离处子宫血窦开放而出血。这多由于多次人工流产或刮宫或分娩后产褥感染引起子宫内膜炎所致。胎盘小叶残留较多见，可因过早牵拉脐带，过早用力揉子宫所致。故在胎盘娩出后必须仔细检查胎盘是否完整。以上情况都应即刻徒手取出胎盘，用宫缩药加强宫缩以止血。胎盘植入很少见，如完全植入不会出血，只胎盘不能排出。因凝血功能障碍引起的产后出血很少见。是继发于一些严重疾病的出血，如血液病(血小板严重的减少、白血病或再生障碍性贫血)，重症肝炎，胎盘早剥，妊高症或羊水栓塞等重症引起播散性血管内凝血，病情重，需结合具体疾病给以治本的处理。